Новую страницу поисков в этом направлении открыл в 1993 году испанский флеболог Cabrera, предложивший использовать пенообразный полидоканол, полученный при пропускании через нативный раствор углекислого газа. Первоначально этот способ вызвал активное неприятие многих специалистов, которые опасались развития воздушной эмболии. Тем не менее, идея была подхвачена и в 1995 году Monfreux, не только начал применять этот метод, названный им «мусс-техника», но и даже сконструировал специальный аппарат, напоминающий сифон для газирования воды.
В 1997 году Cabrera с соавторами опубликовал коллективный опыт применения пенообразного полидоканола у 261 пациента. Было объективно доказано, что внутривенное введение больших количеств склерозанта в виде пены не вызывает побочных реакций, позволяет значительно снизить концентрацию и объем исходного раствора, а также обеспечить надежную облитерацию варикозных вен крупного калибра. Полученные результаты вызвали живой интерес у флебологов объединенной Европы, несмотря на то, что автор так и не открыл секрет технологии, позволяющей получать пенообразный склерозант в промышленных условиях.
Несмотря на это, уже в 1998 году Benigni и Sadoun с помощью очень простого приема смогли трансформировать в состояние пены стандартные растворы тетрадецил-сульфата натрия и полидоканола. В это же время Henriet сообщил о лечении 400 пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиоэктазиями нижних конечностей. За период 1995-1998 годы он выполнил более 10.000 инъекций пенообразного полидоканола в концентрациях 0,1-0,3%. Автор отметил, что, трансформация склерозанта в состояние мелкодисперсной пены, позволяет значительно сократить концентрацию препарата и тем самым снизить риск развития осложнений.
В 2000 году Tessari предложил оригинальное и дешевое устройство, позволяющее получать стабильную мелкодисперсную пену из тетрадецил-сульфата натрия, а Frullini представил свой опыт проведения эхо-склеротерапии с использованием этого способа. Примечательно, что эта работа была удостоена Золотой Премии Американского Колледжа флебологов. Тем самым, врачи Нового Света подтвердили право на жизнь принципиально нового метода флебосклерозирующего лечения, получившего официальное название «foam-form» техника. Первому опыту ее применения в отечественной флебологической практике посвящена настоящая работа.
Материал и методы
Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни с использованием техники «foam-form» было проведено 39 пациенткам (39 конечностей) в возрасте от 21 до 56 лет (33,4 + 0,6 года). Предъявляемые ими при первичном осмотре жалобы представлены в таблице 1
.Таблица 1. Жалобы пациентов при первичном осмотре.
| Жалобы | Количество пациентов | % |
|---|---|---|
| Косметический дефект | 29 | 74,4 |
| Чувство тяжести | 14 | 35,9 |
| Отек голени к концу дня | 11 | 28,2 |
| Боли по ходу варикозных вен | 9 | 23,1 |
| Ночные судороги | 3 | 7,7 |
При физикальном обследовании в 19 наблюдениях выявлено варикозное расширение в системе большой подкожной вены (БПВ) на уровнях средней трети бедра и верхней трети голени. В остальных случаях варикозные вены определялись по задней и латеральной поверхностям голени. Трофические нарушения кожи, выраженный отечный синдром и варикотромбофлебит в анамнезе отсутствовали.
Для уточнения объема поражения венозной системы во всех случаях проводили ультразвуковое ангиосканирование на аппаратах “Logic-500” (General Electric, США) и Sonosite-180 (Dalco Int., США). Использовали линейные датчики с частотой 7,5-10 МГц.
У 11 из 19 пациенток с варикозным расширением вен в системе БПВ обнаружен ретроградный кровоток через сафено-феморальное соустье, распространяющийся до верхней трети голени. У 8 больных причиной варикозного расширения в системе БПВ был рефлюкс через перфорант Додда. Диаметр большой подкожной вены в зоне поражения колебался в пределах 9-12 мм (11+1мм).
Варикозное расширение по задней и латеральной поверхностям голени в 20 наблюдениях было обусловлено рефлюксом через сафено-подколенное соустье с протяженностью ретроградного кровотока до границы средней и нижней трети голени. Диаметр малой подкожной вены (МПВ) в приустьевом отделе колебался в пределах 8-10 мм (9+1 мм).
Всем больным выполнено эхо-контролируемое флебосклерозирующее лечение тетрадецил-сульфатом натрия (Фибро-Вейн®) в виде 3% (для БПВ) и 1% (для МПВ) растворов. В состояние мелкодисперсной пены нативный препарат переводили по методике Tessari. Для этого использовали стандартный набор, поставляемый STD Pharmaceutical (Великобритания). Он включает в себя два одноразовых пластиковых шприца, объемом 5 мл и 2 мл, соединяемых трехканальным переходником с клапаном (рис.1). В большом шприце находится 3 мл стерильного воздуха.
В полном соответствие с авторской методикой в 2-х мл шприц насасывали 0,5 мл Фибро-Вейна®, который через переходник перекачивали в большой шприц. Затем, попеременным энергичным давлением на поршни шприцов в течение 15-30 секунд перегоняли флебосклерозирующий препарат из одного шприца в другой. В результате, в 5-мл шприце образовывалось до 5 мл устойчивой мелкодисперсной пены, которую и вводили в просвет варикозной вены.
Пункцию вены проводили под ультразвуковым контролем, «свободной рукой» иглами 25-27 g. Направляющие адаптеры не использовали, так как они имеют «мертвое пространство», определяющее необходимость применения более длинных и толстых игл, делающих процедуру болезненной и травматичной.
После попадания в просвет вены, модифицированный в состояние пены, флебосклерозирующий препарат давал яркий отраженный эхо-сигнал, позволяющий контролировать его распространение в сосудистом сегменте (рис.4). За одну инъекцию вводили до 5 мл мелкодисперсной пены. Количество инъекций подбирали эмпирически, ориентируясь на необходимость полного заполнения ствола подкожной вены и его варикозных притоков. В среднем на одно пациента было затрачено 10 мл пенообразного препарата (1-1,5 мл нативного раствора). Для ускорения этого стимулировали продвижение флебосклерозирующего препарата легкими массирующими движениями ультразвукового датчика по ходу сосуда, а свободной рукой сдавливали сафено-феморальное или сафено-подколенное соустья, предотвращая попадание склерозанта в глубокую венозную систему.
После введения склерозанта накладывали компрессионный бандаж из хлопковых бинтов средней степени растяжимости или медицинских компрессионных чулок II- класса. При этом в проекции устьев подкожных вен, а также на протяжении их стволов укладывали латексные подушечки, усиливающие локальную компрессию.
Контрольный осмотр с коррекцией компрессионного бандажа и обязательным ультразвуковым исследованием проводили через 5, 10, 20 и 30 дней. В последующем пациенты принимались на диспансерное наблюдение с обязательными визитами через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Общая длительность наблюдения составила 18 месяцев.
Результаты и их обсуждение
Во время проведения флебосклерозирующего лечения с применением техники foam-form не было отмечено каких-либо нежелательных реакций. Сразу же после процедуры все пациенты были активизированы и приступили к повседневной деятельности.
При ультразвуковом контроле было зафиксировано, что после введения в просвет вены пенообразная форма флебосклерозирующего препарата остается стабильной в течение 7-10 мин. При этом в сосудистый сегмент не поступает кровь, что создает оптимальные условия для продолжительного контакта Фибро-Вейна® с эндотелием вены. Через 1-2 минуты после распространения флебосклерозирующего препарата по сосуду просвет варикозных вен сокращается в 1,5-2 раза, а и их стенка утолщается и приобретает неравномерный внутренний контур, свидетельствующий о начале разрушения эндотелия. Ни водном случае не было зафиксировано перемещения пенообразного препарата в систему глубоких вен.
Полная облитерация ствола подкожной вены и его варикозных притоков с ликвидацией рефлюкса крови достигнута в 35 наблюдениях (89,7%). Реканализация с возобновлением ретроградного кровотока при наблюдении в сроки до 18 месяцев отмечена у 3 пациентов с исходной клапанной недостаточностью БПВ (7,7%) и 1 с МПВ (2,6%).
В 7 случаях (3 БПВ и 4 МПВ) (17,9%) при контрольных осмотрах через 10 суток в местах инъекции флебосклерозирующего препарата выявлены признаки локального тромбофлебита (гиперемия, гипертермия и болезненность). Указанные явления были купированы в течение 3-5 суток с помощью неспецифических противовоспалительных препаратов, назначенных местно (гель) и в виде ректальных свечей.
В 5 наблюдениях (12,8%) в зоне перенесенного тромбофлебита развилась гиперпигментация кожи, разрешавшаяся 6-8 месяцев, на фоне постоянного применения местных кератолитиков (ретиноиды и азелаиновая кислота).
У 8 пациентов (20,5%) в проекции облитерированной вены отмечено образование телеангиоэктазий, что потребовало проведения дополнительной микросклеротерапии или лазерной коагуляции.
Жалобы пациентов после завершения лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2. Жалобы пациентов после завершения лечения.
| Жалобы | Количество пациентов | % |
|---|---|---|
| Косметический дефект | 2 | 5,1 |
| Чувство тяжести | 6 | 15,4 |
| Отек голени к концу дня | 1 | 2,6 |
| Боли по ходу варикозных вен | 2 | 5,2 |
| Ночные судороги | – | – |
Таким образом, подавляющее большинство пациентов было удовлетворено проведенным лечением, в результате которого удалось достичь не только косметический, но и гемодинамический эффект о чем свидетельствует достоверное уменьшение выраженности симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН).
Регресс симптомов ХВН отмечен и у пациентов с рецидивом рефлюкса. Мы связываем это с сужением просвета вены, подвергшейся воздействию флебосклерозирующего препарата, и как следствию этого уменьшением фронта и объема ретроградного потока крови.
Заключение
Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с применением foam-form техники является безопасным. Его высокая эффективность определяется возможностью вытеснения крови из просвета вены и более длительным контактом флебосклерозирующего препарата с эндотелием сосуда.
Использование foam-form техники не ограничивается только варикозной болезнью вен нижних конечностей. В 2002 голу Cabrera успешно применил этот метод у больных с врожденными ангиодисплазиями конечностей и гемангиомами мягких тканей. Leal-Monedero и Ezpeleta, комбинируя эндовазальную эмболизацию с введением пенообразного флебосклерозирующего препарата, смогли значительно улучшить результаты лечения варикозного расширения вен малого таза. В качестве перспективных направлений рассматривают возможность применения foam-form склеротерапии геморроя и варикозно расширенных вен пищевода. В настоящее время в странах объединенной Европы проходят мультицентровые испытания промышленной foam-формы флебосклерозирующего препарата Varisolve® (Provensis, Великобритания), созданного на основе тетрадецил-сульфата натрия.
Таким образом, в последние годы отмечен серьезный интерес к foam-form технике, которая, как считают ее апологеты, должна совершить своеобразную революцию во флебологической практике. Тем не менее, лишь коллективный опыт и беспристрастная оценка отдаленных результатов позволят выявить все достоинства и недостатки этого метода.
Выводы
- Foam-form склеротерапия является безопасной процедурой, позволяющей обеспечить надежную и долговременную облитерацию варикозных вен крупного калибра, даже при наличии высокого вено-венозного сброса.
- Модификация нативного флебосклерозирующего препарата в состояние мелкодисперсной пены значительно увеличивает его объем при снижении стандартной дозы и концентрации.
- Пенообразная форма склерозанта облегчает ультразвуковой контроль за проведением манипуляции и распространением препарата, что позволяет обеспечить необходимую безопасность лечения.
