Ультразвуковая диагностика в Первом Флебологическом Центре

Представить современную флебологию без использования ультразвуковой диагностики невозможно. Проведение ангиосканирования подкожных и глубоких вен нижних конечностей является основным этапом диагностического поиска и, во многих случаях, частью оперативного вмешательства.

Знакомство пациента с ультразвуковым методом обследования, как правило, начинается при проведение первичной флебологической диагностики. И на этом этапе уже могут возникать вопросы к доктору, осуществляющего проведение этой манипуляции, которые могут порождать, в дальнейшем, элементы недоверия в общении. Одним из основных зёрен таких сомнений служит положение обследуемого во время проведения ангиосканирования. В этом вопросе мы стараемся дифференцированно подходить к позиции для обследования – в зависимости от целей и задач. Так, в вертикальном положении пациента (и в, относительно подобном ему, положении сидя) наиболее достоверно выявляются особенности анатомического строения и патологических изменений стенок подкожных вен.

Проведение же компрессионного ультразвука, оценка гемодинамических параметров венозного кровотока, в том числе при использовании проб с натуживанием и мануальной компрессией мышечных массивов конечности намного удобнее производить в положении лёжа. Кроме того, для исследуемого горизонтальное положение, в котором он относительно релаксирован, наиболее комфортно. Таким образом, никаких догматических установок о правильности или неправильности того или иного положения при осмотре венозной системы конечностей быть не может.

Положение пациента, в нашей ситуации, — это диагностический приём, которым может воспользоваться или не воспользоваться доктор для получения тех или иных клинических данных.

Гораздо важнее, на наш взгляд, неукоснительное соблюдение методических рекомендаций при проведении каждого обследования вен, которые заключаются в, как можно более полном, обследовании подкожной и глубокой венозной системы обеих нижних  конечностей, магистральных вен таза, магистральных вен забрюшинного пространства. Помимо того, что подобный подход позволяет составить полное представление и структурных особенностях венозной системы нижних конечностей, первоочередной задачей каждого такого исследования является исключение острого тромбоза – наиболее опасной патологии венозной системы. Поэтому, рекомендация обследовать венозную систему обеих нижних конечностей, вены таза и забрюшинного пространства не должны восприниматься пациентом, как коммерческий ход, а исключительно, как стремление доктора к наиболее полному обследованию, с целью исключения опасной для жизни патологии.

Известны, многочисленные клинические примеры обнаружения эмболоопасного венозного тромбоза (форма тромбоза, при которой крайне велика вероятность развития такого тяжелого, а в ряде случаев летального, его осложнения, как тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА)) у пациентов, не имевших значимых субъективных и, даже, объективных, признаков венозного тромбоза. Доказательством, также служат и клинические случаи развития ТЭЛА у пациентов на фоне полного отсутствия каких-либо жалоб на состояние нижних конечностей.

Кроме того, имея полное представление о структурных и тех функциональных особенностях не только вен конечностей, но и всей системы нижней полой вены, которые можно выявить при помощи ультразвукового метода обследования, врач получает возможность тактически грамотно подойти к методам хирургического лечения и консервативной терапии, соблюдая в полной мере принцип «не навреди».

Наличие варикозно трансформированных вен на нижних конечностях - легко и красиво решаемая задача на современном этапе развития медицины. Но не следует сбрасывать со счетов так называемое вторичную варикозную трансформацию подкожных вен, которая наступает в случаях нарушения проходимости глубоких вен, как в результате перенесённого острого их тромбоза и развития, как следствие, посттромбофлебитического синдрома, а, также, в более редких случаях врожденного нарушения развития глубоких вен в виде гипоплазии, аплазии и агенезии их.

Хирургические вмешательства на вторично варикозно трансформированных подкожных венах требуют крайне осторожного и взвешенного подхода, поскольку в подобных клинических ситуациях эти вены становятся основным путем оттока венозной крови от конечности, и, как правило, требуются дополнительные методы обследования (рентгеноконтрастные, радиоизотопные) для решения вопроса о тактике ведения подобных пациентов.

Поскольку мы упомянули врожденную патологию глубоких вен, нельзя не вспомнить, ещё о ряде патологий, которые можно выявить при проведение ультразвукового сканирования венозной системы конечностей -, так называемые, ангиодисплазии. Этим термином принято обозначать пороки развития сосудистого русла. Чаще всего они проявляются в тотальном увеличении количества и размеров подкожных и мышечных венозных стволов на протяжении одного или нескольких анатомических сегментов конечности, при этом глубокая венозная система имеет, как правило, обычное строение (синдром Клиппеля -Треноне).

В ряде случаев ангиодисплазии ведут к значительным нарушениям функции и внешнего вида конечности и отрицательно влияют на жизнедеятельность пациента. Заподозрить врожденную сосудистую патологию позволяет наличие пигментных пятен на кожном покрове конечности, тотальное или сегментарное увеличение ее размеров, появление расширенных, нередко атипично расположенных, подкожных вен, что отмечается пациентами ещё в раннем детском возрасте, возникновение трофических изменений тканей конечности в юном и молодом возрасте.

Подобные рекомендации и особенности обследования в полной мере применимы и к проведению ультразвукового обследования венозной системы верхних конечностей.

Какие дополнительные методы ультразвукового обследования могут потребоваться пациентам флебологического профиля?

Начнём с группы пациентов, у которых впервые выявлен острый тромбоз глубоких и/или подкожных вен. Очевидно, что факт внутрисосудистого тромбообразования говорит об активации свертывающей системы крови, причинами которой могут быть самые разнообразные процессы в организме.

В последнее время, все чаще выявляются факты возникновения венозного тромбоза, как паранеопластического процесса (процесса, сопутствующего онкологической патологии), что требует расширение диагностического поиска. А именно, обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, молочных желёз, щитовидной железы (особенно при выявлении тромбоза вен верхних конечностей), лимфатических узлов различных групп, органов малого таза, для исключения их очагового поражения.  

Конечно, обязательна консультация профильного специалиста, который и определит наиболее рациональную тактику обследования.

Также причиной активации свертывающей системы при венозном тромбозе, особенно мультифокальной локализации с поражением глубоких и подкожных вен, при котором поражение подкожных вен имеет выраженные воспалительные элементы (инфильтративные изменения окружающей клетчатки, диффузное утолщение стенок варикозно не изменённых вен), может быть системные заболевания соединительной ткани, различные аутоиммунные процессы.

В этой ситуации, когда первичным очагом поражения чаще всего служит сосудистая стенка, может потребоваться для уточнения дальнейшей тактики лечения обследование артериальной системы нижних (а иногда и верхних) конечностей, экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, височных артерий, почечного кровотока, эхокардиография.

Как видим, патологические изменения в венах конечностей могут быть симптомом серьезных патологических изменений в организме.

Еще одной большой группой, регулярно обследующихся во флебологических центрах, являются пациенты с отечно-болевым синдромом нижних конечностей. Чем может помочь ультразвуковая методика обследования в этой ситуации, кроме выявления или исключения венозной патологии. Поскольку для обследования костно-суставных образований этот диагностический метод имеет ограниченное применение, основной упор должен быть сделан на выявление структурных изменений мышечной и подкожной жировой ткани, околосуставных сухожильных и синовиальных образований, регионарных лимфатических узлов (включая забрюшинное пространство). Имеет смысл проведение поиска свободной жидкости в брюшной, плевральных и перикардиальной полостях. В отдельных случаях проведение эхокардиографии.

Таким образом, проведение ультразвукового исследования флебологическим пациентам, позволяет не только ответить на вопросы, касающиеся состояния венозной системы, но и выявить различные сопутствующие, зачастую очень серьёзные патологические изменения, нередко на этапах их субклинических проявлений, что в отдельных ситуациях позволяет сохранить здоровье и, даже, жизнь пациенту.